| Jenis Produk | BAYAR TAGIHAN |
| SILAHKAN PILIH PRODUK | BPJS Kesehatan |
| Nominal | Bayar BPJS Kesehatan |
| ID Pelanggan/barcode | 0001424935XXXX |
| Nomor HP | 0895320626XXX |
| Harga | Rp 70.925 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 11/01/2026 20:29 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |