| Jenis Produk | BAYAR TAGIHAN |
| SILAHKAN PILIH PRODUK | BPJS Kesehatan |
| Nominal | Cek Pembayaran Denda BPJS |
| ID Pelanggan/barcode | 0001424935XXXX |
| Nomor HP | 0895320626XXX |
| Harga | Rp 0 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 15/09/2025 19:04 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |