| Jenis Produk | BAYAR TAGIHAN |
| SILAHKAN PILIH PRODUK | BPJS Kesehatan |
| Nominal | Cek BPJS Kesehatan |
| ID Pelanggan/barcode | 0001286074XXXX |
| Nomor HP | 082113089XXX |
| Harga | Rp 0 |
| Pembayaran | Saldo Akun |
| Tanggal Pembelian | 20/09/2026 19:00 |
| Status Pembayaran | Sukses |
| Status Pengisian | Sukses |